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*は必須項目です。 |
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| 申込者情報 (Registration information) |
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| ふりがな 姓 * |
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| 名 * |
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| お名前 姓 * |
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| 名 * |
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| 性別 * |
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| 年齢 * |
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| ご職業 * |
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| ご所属 （任意） |
（会社、学校、官庁名） |
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| メールアドレス * |
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| 確認用メールアドレス * |
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| 申込内容 (Registration for discussion) |
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| 懇親会への参加 |
今回は第1部のみの参加はできません。 |
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| アンケート Questionaire |
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| 過去の参加回数 * |
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今回のテーマに関する
質問事項 （200文字以下） |
① 10年前の自分がタイムスリップして、将来のことについてアドバイスを求めてやってきたら、どんなアドバイスをしますか？」 |
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② 社会を良くするために、あなたがこれまでに行った一番大きな活動や行動、決断は何ですか。またその結果、得られたこと、気づいたことは何ですか。
(良い経験が思いつかない場合)
②´社会を良くするために、あなたが今後の人生を賭して行いたい活動は何ですか。また、そう考える理由は何ですか。 |
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※当日のディスカッション大会も上記２つの質問を中心に
議論する予定です。是非、事前に考えてみてください。 |
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参加に当たって一言*
（200文字以下） |
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| その他 Other |
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| 「参加者名簿」掲載の可否 * |
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（注１）
名前以外（ご所属、メールアドレス）の記載不可
（注２）
ご記入頂いた①お名前、②ご職業、③ご所属、④メール・アドレス、及び⑤「一言」は、イベント参加者同士の交流を深める目的で当日名簿として配布致します。
（注３）
「参加者名簿」を特定の営利・宗教・政治団体の利益のために用いることは禁止します。詳しくは会員規約をご確認下さい。 |
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Crossover21会員登録
について （任意） |
Crossover21の会員専用メーリングリスト及び会員専用ウェブ・コミュニティへの加入を希望される方は、こちら から登録手続きをお願いします。
（注）
Crossvoer21は会員登録に当たり、入会費や年会費等の費用は一切頂いていません。ただし、「会員規約」 に同意頂くことが必要となりますので、必ずご確認をお願いします。 |
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その他スタッフへのご意見・
依頼事項など
（200文字以下/任意） |
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| 送信確認 * |
チェックを入れると自分宛にCCされます。 |
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